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Beihilfe
Krankenhaus, Privatklinik, Hospiz, Rehabilitationsmaßnahmen
Muss ein Krankenhausaufenthalt geplant werden, ist es ratsam, zuvor die Klinik sorgfältig auszuwählen und zu prüfen, welche zu erwartenden Aufwendungen beihilfefähig sind. Privatkliniken sind in der Abrechnung ihrer Leistungen frei.
Stationäre Behandlung im Krankenhaus
Nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO NRW wird zwischen zwei Gruppen von Krankenhäusern/Kliniken unterschieden:
- Krankenhäuser/Kliniken, deren Leistungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder nach der Bundespflegesatzverordnung vergütet werden und
- Krankenhäuser/Kliniken, die nicht nach § 108 SGB V zugelassen sind, also Privatkliniken.
Die beiden Gruppen von Krankenhäusern können sich hinsichtlich der Beihilfefähigkeit der Kosten erheblich voneinander unterscheiden. Daher ist es ratsam, sich zuvor umfassend über die zu erwartenden Kosten zu informieren.
Die Leistungen der Krankenhäuser der Gruppe 1 werden grundsätzlich nach einem pauschalierten Entgeltsystem, nach DRG's (Diagnosis Related Groups), vergütet. Entscheiden Sie sich für dieses Abrechnungssystem, ist der vom Krankenhaus in Rechnung gestellte Betrag in vollem Umfange beihilfefähig.
Diese Krankenhäuser sind aber auch berechtigt, mit dem Patienten wunschgemäß Wahlleistungen zu vereinbaren. Beispielsweise:
- privatärztliche Behandlung (Chefarztbehandlung)
- Ein- oder Zweitbettzimmer und
- Telefon, Fernseher auf dem Zimmer.
Wahlleistungen, sind im folgenden Umfang beihilfefähig:
Die privatärztliche Behandlung (Chefarztbehandlung) ist nach den Bestimmungen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) beihilfefähig. Von den so abgerechneten ärztlichen Leistungen sind jedoch für jeden Tag des Krankenhausaufenthalts einschließlich des Entlassungstags 10 Euro abzuziehen (Selbstbehalt). Der Abzug erfolgt für insgesamt höchstens 20 Tage im Kalenderjahr.
Bei gesondert berechneter Unterkunft ist lediglich der Zuschlag für ein Zweitbettzimmer, nicht aber für ein Einbettzimmer beihilfefähig. Zweibettzimmerzuschläge sind nur in der Höhe angemessen und damit beihilfefähig, wie sie zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherungen und der deutschen Krankenhausgesellschaft vereinbart wurden. Von den Kosten für ein Zweitbettzimmer und eine besondere Verpflegung ist jedoch für jeden Tag des Krankenhausaufenthaltes (einschließlich Entlassungstag) 15 Euro abzuziehen (Selbstbehalt). Der Abzug erfolgt für insgesamt höchstens 20 Tage im Kalenderjahr.
Stationäre Behandlung in einer Privatklinik
Besteht die Absicht, sich stationär in einer Privatklinik behandeln zu lassen, sollte zuvor geprüft werden, ob und in welchem Umfang die zu erwartenden Aufwendungen beihilfefähig sind.
Privatkliniken sind in der Abrechnung ihrer Leistungen frei. Daher können bei der Inanspruchnahme der Leistungen einer Privatklinik nur die Aufwendungen (Behandlungs-, Unterkunfts- und Verpflegungskosten) als beihilfefähig anerkannt werden, die bei einer Behandlung in der dem Behandlungsort nächstgelegenen Klinik der Maximalversorgung (Universitätsklinik nach § 108 SGB V) entstanden wären.
Bei Inanspruchnahme der Leistungen einer Privatklinik, ist die Beihilfenfestsetzungsstelle verpflichtet, eine Vergleichsberechnung durchzuführen. Die Kosten der Behandlung in der Privatklinik sind mit den Kosten zu vergleichen, die entstanden wären, wenn die Behandlung in der nächstgelegenen Universitätsklinik erfolgt wäre. Sind die Behandlungskosten in der Privatklinik höher, sind lediglich die Aufwendungen in der Höhe der Behandlungskosten der Universitätsklinik beihilfefähig. Von dem so errechneten beihilfefähigen Betrag ist noch für jeden Behandlungstag (einschließlich Entlassungstag) ein Betrag von 25 Euro für höchstens 20 Tage im Kalenderjahr abzuziehen.
Versorgung in einem Hospiz
Aufwendungen für eine stationäre oder teilstationäre Versorgung in einem Hospiz oder Kinderhospiz, in dem eine palliativmedizinische Behandlung erbracht wird, sind für die ersten 9 Monate im Hospiz und für 18 Monate im Kinderhospiz grundsätzlich beihilfefähig. Beihilfefähig sind die allgemeinen Krankenhausleistungen sowie gesondert berechnete Unterkunft (ohne Einbettzimmer) und/oder Verpflegung. Selbstbehalt wird nicht abgezogen.
Nach Ablauf von 9 Monaten (Kinderhospiz 18 Monaten) richtet sich die Gewährung der Beihilfe nach den Vorschriften zur dauerhaften Pflegebedürftigkeit. Weitere Hinweise hierzu sind auf der Seite „Pflegefall" aufgelistet.
Stationäre Rehabilitationsmaßnahme
Eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme ist nach § 6 BVO NRW grundsätzlich beihilfefähig, wenn die Beihilfefestsetzungsstelle die Notwendigkeit der stationären Rehabilitationsmaßnahme vor Behandlungsbeginn anerkannt hat. In welcher Höhe die Maßnahme beihilfefähig ist, hängt von der Auswahl der Rehabilitationseinrichtung und dem Abrechnungsmodus ab.
Das Info-Blatt „Die stationäre Rehabilitationsmaßnahme" gibt weitergehende Auskunft. Es steht im Downloadbereich zur Verfügung. Selbstverständlich geben auch zuständige Sachbearbeiter der Behörde Auskunft.
Anschlussheilbehandlung
Bei der stationären Anschlussheilbehandlung handelt es sich um eine medizinische Rehabilitation, die Leistungen einer stationären Krankenhausbehandlung fortsetzt, um einen langfristigen Erfolg zu erreichen.
Bei einer zuvor ambulant durchgeführten Chemo- oder Strahlentherapie gilt eine anschließend notwendige stationäre Rehabilitationsmaßnahme als Anschlussheilbehandlung.
Bei einer Anschlussheilbehandlung finden die Vorschriften der BVO NRW über die stationäre Rehabilitationsmaßnahme Anwendung.
Eine stationäre Anschlussheilhandlung ist grundsätzlich beihilfefähig, wenn die folgenden Voraussetzungen erfüllt sind:
- der Krankenhausarzt muss die Notwendigkeit der Anschlussheilbehandlung bescheinigen,
- die stationäre Rehabilitationsmaßnahme muss spätestens einen Monat nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung beginnen und
- die Anschlussheilbehandlung muss von der Beihilfestelle anerkannt worden sein. Liegen die oben genannten Voraussetzungen vor, kann die Anerkennung durch die Beihilfestelle auch nachträglich erfolgen.
Was ist zu tun?
Die medizinische Notwendigkeit einer Anschlussheilbehandlung ist vom Krankenhausarzt zu bescheinigen. Davon soll die Beihilfenfestsetzungsstelle unverzüglich unterrichtet werden (Telefax: 0251 411-3625). Eine amtsärztliche Untersuchung ist bei einer stationären Anschlussheilbehandlung nicht erforderlich! Welche Aufwendungen in welchem Umfang beihilfefähig sind und welche Besonderheiten hierbei zu beachten sind, wie lange eine stationäre Anschlussheilbehandlung dauern darf, welche Aufwendungen beihilfefähig sind sowie, in welchem Umfang Fahrtkosten beihilfefähig sind, geht aus dem Infoblatt zur stationären Rehabilitationsmaßnahme hervor.
Ambulante Kurmaßnahme
Eine ambulante Kur ist grundsätzlich beihilfefähig, wenn die Beihilfefestsetzungsstelle die Notwendigkeit der ambulanten Kurmaßnahme vor Behandlungsbeginn anerkannt hat.
Das Info-Blatt zur ambulanten Kurmaßnahme gibt weitergehende Auskunft. Es steht im Downloadbereich zur Verfügung. Selbstverständlich geben auch zuständige Sachbearbeiter der Behörde Auskunft.
Stationäre Müttergenesungskur , Mutter/Vater-Kind-Kur
Eine stationäre Müttergenesungskur oder eine Mutter/Vater-Kind-Kur ist grundsätzlich beihilfefähig, wenn die Beihilfenfestsetzungsstelle die Notwendigkeit einer solchen Maßnahme vor Behandlungsbeginn anerkannt hat.
Das Info-Blatt „Stationäre Müttergenesungskur, Mutter/Vater-Kind-Kur" gibt weitergehende Auskunft. Es steht im Downloadbereich zur Verfügung. Selbstverständlich geben auch zuständige Sachbearbeiter der Behörde Auskunft.
Familienorientierte Rehabilitation (Familientherapie)
Unter Familientherapie ist eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation für ein schwer chronisch krankes Kind zu verstehen, bei der das Kind von seinen Eltern oder Erziehungsberechtigten und/oder Geschwistern begleitet wird. Die Einbeziehung der Begleitung in den Rehabilitationsprozess wird als erforderlich angesehen, wenn die Mitaufnahme eine notwendige Voraussetzung für den Rehabilitationserfolg des erkrankten Kindes ist. Darüber hinaus sollen die Familienangehörigen beraten, geschult sowie medizinisch-psychologisch betreut werden. Die Maßnahme ist begrenzt auf 23 Tage einschließlich Reisetage. Bei medizinischer Notwendigkeit kann um maximal 7 weitere Tage verlängert werden.
Sofern eine familienorientierte Rehabilitationsmaßnahme geplant ist, gibt der zuständige Sachbearbeiter (Liste der Ansprechpartner) gern Auskunft.
Sozialmedizinische Nachsorge
Die sozialmedizinische Nachsorge im Beihilferecht ist den Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen nachgebildet. Es handelt sich um ambulante Maßnahmen für chronisch- oder schwerstkranke Kinder bis zum vollendeten 14. Lebensjahr, in besonders schwerwiegenden Fällen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr. Die Nachsorge wird im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung oder stationäre Rehabilitation durchgeführt.
Die Aufwendungen für eine sozialmedizinische Nachsorge sind im Rahmen der Vereinbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen beihilfefähig, wenn nach ärztlicher Feststellung dadurch die stationäre Aufnahme verkürzt oder die nachfolgende ambulante Weiterbehandlung gesichert wird. Die Aufwendungen sind nur in der Höhe beihilfefähig, in der sie von der Ortskrankenkasse am Wohnort des Beihilfeberechtigten mit dem Leistungserbringer vereinbart sind.
Downloads
- Info-Blatt: Stationäre Reha-Maßnahme (pdf, 149 KB) (Link öffnet sich in neuem Fenster)
- Info-Blatt: Ambulante Reha-Maßnahme (pdf, 31 KB) (Link öffnet sich in neuem Fenster)
- Info-Blatt: Ambulante Kurmaßnahme (pdf, 27 KB) (Link öffnet sich in neuem Fenster)
- Info-Blatt: Mutter-Vater-Kind-Kur bzw. Müttergenesungskur (pdf, 150 KB) (Link öffnet sich in neuem Fenster)
Rechtsvorschriften
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Zusätzliche Informationen
Ansprechpartner/innen
Bearbeitungsstand
Derzeit beträgt die Bearbeitungsdauer ca. sechs Wochen ab Antragsstellung.
Die Anweisung zur Auszahlung der bewilligten Beihilfe erfolgt mit Ausdruck des Beihilfebescheides. Daher ist es möglich, dass die Beihilfe auf Ihrem Konto ist, bevor der Beihilfebescheid bei Ihnen eingeht.
Sie helfen uns sehr, wenn Sie bezüglich des Eingangs oder Bearbeitungsstands von Anträgen keine telefonischen Nachfragen stellen. Jedes dieser Telefonate bindet Bearbeitungszeit der Sachbearbeiter/-innen, die dann nicht zur Antragsbearbeitung genutzt werden kann. Ebenso tragen Sie ganz erheblich zur Beschleunigung bei, wenn Sie (insbesondere nicht sehr hohe) Rechnungen/Rezepte zunächst sammeln. Eine Einreichung von Anträgen mit nur einem einzigen Beleg bitten wir nach Möglichkeit zu vermeiden (beachten Sie dabei jedoch die Frist zur Einreichung von Belegen innerhalb von 24 Monaten nach Rechnungsstellung).
Vielen Dank für Ihre Unterstützung!
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